Sizinle son paylaşımımın üzerinden tam bir ay geçti. Kusura bakmayın, okul biraz yoğun gidiyordu. Üzerinden tam bir ay geçen başka bir olay ise, Lion Air’a ait bir yolcu uçağının kazası. Bu geçen bir ay, birkaç bulgunun yeryüzüne çıkmasıyla bana bu kaza hakkında daha fazla düşünme şansı tanıdı.
Hatırlatma İsteyenler İçin:
29 Ekim’de Endonezya’nın Lion Air 610 sefer sayılı Boeing 737 MAX 8 uçağı, Jakarta’dan Pangkal Pinang’a uçması beklenirken saat 06:30 civarında, kalkıştan 13 dakika sonra Jakarta’nın hemen kuzeyindeki Java Denizi’ne düşmüş ve maalesef uçaktaki 189 kişinin tümü hayatını kaybetmişti.
Peki Nasıl Oldu?
Öncelikle, uzman kaza müfettişi olmadığımı, makalenin geri kalanının şu ana kadar olan bulgular ve tamamen kendi yorumum üzerine olacağını belirtmek isterim.
Endonezya’nın ulusal ulaştırma güvenliği komitesi NTSC’ye göre, kalkıştan çok kısa bir süre sonra pilotlar, hız göstergelerinden birinin hatalı olduğunu iletip Jakarta’ya geri dönmeyi talep etmiş. Hız göstergelerindeki anomaliden dolayı otopilot otomatik olarak devre dışı bırakılmış. Buraya kadar tehlike arz eden bir sorun yok. İlaveten komite, hız göstergesinin kaza uçuşundan önceki üç uçuşta da hatalı gösterimlerde bulunduğunu paylaştı.
Kazanın ardından, tüm ilgiyi üzerine toplayan aslında hatalı hız gösterimi değil, Maneuvering Characteristics Augmentation System ya da kısaca MCAS denilen bir sistem. MCAS, havacılıkta “stall” diye hitap edilen durumu önlemek amacıyla otomatik olarak devreye giren bir sistem. Stall, kritik hücum açısı (kanat ile kanada vuran hava arasındaki açı) aşıldığında meydana gelen, kaldırma kuvvetinin yitirildiği durumdur. Stall’u, uçağın burnu aşırı dikleşince olan veya kâğıt uçağınızın birkaç saniye sonra uçmayı bırakmasının sebebi olarak düşünebilirsiniz.
MCAS, uçağı boylam ekseninde dengede tutan yatay stabilatörün açısını otomatik olarak “trim yapıyor” (düzeltiyor). Böylece, uçağın burnunu alçaltarak kanatların etrafından geçen hava akımının hızlanmasına ve uçağın stall olmasını engelliyor.
Modern yolcu uçaklarının kokpit camlarının altında, biri kaptanın diğeri de ikinci pilotun tarafında olacak şekilde, iki adet hücum açısı ölçüm kanatçığı bulunur. Biribirinden bağımsız çalışan bu kanatçıklar, ölçtüğü değeri kendi tarafındaki ana ekranda gösterir. Örnek olarak, kaptanın tarafındaki kanatçıkta ölçülen değer, yine kaptanın ana ekranında gösterilir.
Endonezya NTSC’sine göre hücum açısı göstergelerinden birinin hatalı olarak kritik açıdan daha büyük bir değer (stall belirtisi) göstermesi üzerine MCAS otomatik olarak devreye girmiş. Olayın en ilginç yanı ise pilotların, sadece Boeing 737 MAX ailesine özgü olan MCAS’ın manuel uçuş sırasında devreye gireceğinden veya hatalı çalışması takdirinde bu sistemin işlevini nasıl durduracaklarına dair belirli bir prosedürden haberleri olmaması.
Görülen o ki, söz konusu sistemin manuel uçuşta devreye gireceğini, uçuş veri kaydedicisi sayesinde ilk kez kazadan sonra öğrenen sadece Lion Air ailesi değildi. Bu yüzden gözler, uçağın üretici firması Boeing’in üstüne çevrildi. Dünyada en büyük Boeing 737 operatörü olma unvanını taşıyan ve filosunda 26 tane (257 tane de siparişte) MAX bulunan Southwest Havayolları’nın Pilotlar Sendikası Başkanı Kaptan Jon Weaks, “bu sistemin varlığı hakkındaki bilgi ne bize ne de şirketimize ifşa edilmişti” diye konuştu. Aynı zamanda, Amerikan Havayolları’nda 737 kaptanı olarak görev yapan Dennis Tajer de benzer endişelerden bahsedip, yeni uçaklarla ilgili bilgi edinme konusunda her zaman istekli ve saldırgan olacaklarını belirtti. Öte yandan, United Havayolları’ndan Kaptan Bob Sisk, diğer havayollarının söylediklerinin tam tersine, United pilotlarının MCAS arızasını idare etmek için uygun şekilde eğitildiklerini dile getirdi.
Kazadan 9 gün sonra, yani 6 Kasım’da Boeing, 737-8 ve -9 için “uçuş ekibi operasyon kılavuzu” bülteni yayımladı. Bülten, komutsuz burun aşağı stabilatör trim konusunu ele alıp, manuel uçuş sırasında hücum açısı hata durumunun gerçekleşebileceğini belirtti. Bültenin yayımlanma nedeni ise, “normal olmayan kontrol listesindeki kontrolden çıkmış stabilatör (runaway stabilazer) bölümünde var olan prosedürleri vurgulamak” olduğu açıklandı. 7 Kasım’da, Amerikan Federal Havacılık İdaresi de Boeing’in bülteni üzerine, acil uçuş elverişliliği direktifi yayımladı. Bu direktif, ABD’ye bağlı havayollarının direktifi aldıktan sonra üç gün içerisinde, 737-8 ve -9 uçuş kılavuzlarındaki “kullanım prosedürleri” ve “sertifika kısıtlaması” bölümlerinin tekrar gözden geçirilmesini ve sunulan bilgilerin, bahsi geçen iki bölüme eklenmesini gerektirdi.
Yatay Stabilatör Trimi
Uçağın durumu, hızı, ağırlığı ve/veya ağırlık merkezi değiştikçe, manuel uçuş sırasında lövyede hissedilen fiziksel kontrol gücü de değişir. Pilotlar lövyeye fazladan itme veya çekme kuvveti uygulamadan, nötr pozisyonda rahatça kontrol edebilmeleri için kuyruk kısmında bulunan yatay stabilatörün açısını, lövyedeki iki düğme ile (elektrik trim) değiştirerek kollarındaki kuvveti azaltır. Otopilot devrede ise, o da kendiliğinden uçağı trim yapar. Uçak trim olurken, değişmeyen görsel ve işitsel belirtiler vardır. Trim çarkı da bu belirtilerin ta kendisi. Uçak trim olurken çark, döndüğünü duyuran bir ses çıkartır, burun aşağı veya yukarı doğru olduğunu üzerindeki beyaz şeridin dönüş yönüyle gösterir. Trim çarkının kontrolsüz ve komutsuz bir şekilde dönmesine işte “kontrolden çıkmış stabilatör” veya İngilizce’de “runaway stabilizer” deniliyor.
İki paragraf yukarıda, Boeing’in “var olan prosedürler”den bahsettiğini yazmıştım. Merak ettim “Acaba bu prosedürleri bulabilir miyim?” diye. Ne yazık ki MAX’a ait bir uçuş kılavuzu bulamadım. Fakat, genel olarak 737’ler için hazırlanan ve pilotların sıkıntılı durumlarda hızlıca başvurabileceği kitapçığı (QRH) buldum. Boeing’in bahsettiği o var olan, “runaway stabilizer” kontrol listesinin 9.1. bölümde olduğunu ve kontrolden çıkmış stabilatörü, basitçe stabilatör trim şalterlerini kapatarak durdurabileceğinizi doğrulayabilirim. Peki pilotlar eğer bu prosedürü gerçekleştirmiş olsalardı, bu büyük facia önlenebilir miydi? Evet.
Uçaklarımızda bulunan teknolojilerin çok üstün olduğunu ve insanlar tarafından yapılan bu teknolojilerin asla yanılmayacağını düşündüğünüzde pilotları suçlamak çok kolay olur. Bu çok yanlış bir düşünce; özellikle kaza hakkında herhangi bir resmi rapor yapılmamışken. Bundan dolayı, henüz insan faktörü veya hata payını konuşmada bir mana yok.
Buraya kadar benimle kalmışsanız, karmaşıklığın, hücum açısı hatası üzerine MCAS’ın devreye girmesinden ve pilotların, MCAS’ın manuel uçuş sırasında devreye girebileceğinden bihaber olmasından kaynaklandığını anlamışsınızdır. Boeing tarafından hazırlanan, MAX’ın abisi NG modelinden MAX’a geçiş için olan alıştırma eğitimi, 3 saatlik bilgisayar destekli eğitimden ve bir simülatör uçuşundan oluşup, MCAS hakkında herhangi bir bilgi içermiyormuş. İşte bu yüzden pilotlar, burnu yukarıya kaldırmaya çalıştıkça uçağın neden hala burun aşağı hareket etmeye çalıştığına anlam verememiş.
Özetle, 610 sefer sayılı uçak aslında stall olmuyordu. Durmadan stall olduğunuzu söyleyen bir uçağınız olduğunu düşünün. Bu durumdan kurtulmak için burnu aşağı salmanız gerektiğini çok iyi biliyorsunuz. Fakat burnunuzun neden aşırı derecede salınmış olduğuna anlam veremiyorsunuz. Dalış açınızı mantıklı bulmuyor, ama teknolojiye güvenmeniz gerektiğini biliyorsunuz. Dalışı düzeltmek için stall’dan kurtarma manevrasına kesinlikle zıt olan burun yukarı trim yapmaya veya lövyeyi kendinize doğru çekmeye çalışıyorsunuz. Uçağınızın, siz düzelttikçe tekrar dalmaya çalıştığını görüyorsunuz. Gittikçe alçalan irtifada, yüksek stres ve kafa karışıklığı hiç de umut verici değil ne yazık ki.
Kazanın asıl cevabı ne bilinmiyor. Kokpit ses kayıt cihazı Java Denizi’nin derinliklerinden bulunup çıkarılana kadar da tam olarak ne olduğunu bilemeyeceğiz. Kaza ile ilgili ön raporun 28 veya 29 Kasım gününde yayımlanması bekleniyor. Nihai raporun hazırlanmasının da en az bir sene daha alacağını düşünüyorum.
Referanslar:
- Levin, A., Schlangenstein, M. (2018). U.S. Pilots Say Boeing Didn’t Warn of 737 Feature Tied to Crash. https://www.bloomberg.com/news/articles/2018-11-12/pilots-weren-t-told-about-boeing-737-feature-suspected-in-crash
- Freed, J., Hepher, T. (2018). Explainer: Unraveling the Boeing 737 MAX Lion Air crash. https://www.reuters.com/article/us-indonesia-crash-boeing-explainer/explainer-unraveling-the-boeing-737-max-lion-air-crash-idUSKCN1NK2BE
- Reed, T. (2018). United Pilots Say They Were Already Trained To Override Boeing 737MAX Automatic Stall Recovery. https://www.forbes.com/sites/tedreed/2018/11/16/united-pilots-say-they-were-already-trained-to-override-boeing-737max-automatic-stall-recovery/#3b5818807d5e
- NBC News. (2018). Lion Air Crash Scenario Wasn’t Covered In Boeing 737 MAX Manual, Veteran Pilots | NBC Nightly News [Video dosyası]. https://www.youtube.com/watch?v=xh7AaHhlKpk
Fotoğraflar:
- Flightradar24
- The Air Current
- Airliners.net
Tebrikler Onat, harika bir yazı